診療報酬審査の流れ

保険医療機関により診療報酬請求明細書が支払基金に提示され、請求中身が妥当なのかそうでないか審査委員会で確認されることになります。

当ウェブページでは、診療報酬請求明細書の提示以降、診療報酬の払い出しに至る迄の流れに関し紹介しています。

診療報酬請求明細書の提出から支払いまでのプロセス

各月１回10日に至るまでに保険医療機関側より支払基金に提示された診療報酬請求明細書は、担当者が手分けして事務内容の確認や審査委員が疑義箇所への識別作業などを実施し、点検が終了した診療報酬請求明細書を審査委員会へ送ります。

送られた保険医療機関の診療報酬請求明細書を審査委員が診断します。

不適正であったり正当性がないと考えられる内容のものは減点し、照会が不可欠と思われるものは保険医療機関に返戻されます。

診療報酬請求明細書の審査が完了したものに減点が見つかれば点数補正を実施した後、増減点連絡書が作られ、次月の初旬に保険医療機関へ返戻分等と合わせて届けられます。

診療報酬請求明細書で審査が完結したもの、増減点連絡表が作られたものは、支払い及び請求に関する算出を実施し、保険医療機関が申請を行った次月の10日には保険者へ届けられ請求が行われます。

支払基金より送付された診療報酬に準じて保険者は、その月の20日に至るまでに診療報酬を支払基金へ払い出します。

診療報酬の払い出しは、支払基金が21日に保険医療機関へ履行します。

審査された診療報酬請求明細書の結果に納得できない場合は、再審査の要請を審査委員会に申請することが可能です。

再審査請求の該当者は、保険者と保険医療機関との両者です。

基本的に再審査請求の締切り期日は半年以内で、請求回数は１件に関して１回です。

更なる再審査請求は格別の事由が見当たらない以上応じられません。

再審査請求のやり方は、減点あるいは返戻診療報酬請求明細書と必要事項を書き込んだ再審査申出書をセットにして実施します。

診療報酬請求明細書に関して費用が割高なものについては、審査が特別審査委員会で実施されます。

42万点以上の合計点数に至る歯科診療に該当しない診療報酬請求明細書に関するもの
調剤が対象となっているものや漢方製剤の処方に関する診療報酬請求明細書の件数比率が、診療報酬請求明細書総件数の半分程度に至る医療機関に於いて、調剤が対象となっているものや漢方製剤の処方に関して入院を含まない診療報酬請求明細書の投薬料が4千点以上になるもの
20万点以上の合計点数に至る歯科診療の診療報酬請求明細書
以上のものが特別審査の該当事項となっています。