医療保険制度の知識

医療保険の制度概要と特徴日本の医療保険は国民皆保険で成り立っている　医療保険とは、被保険者が納める保険料で医療費を負担し合い、社会全体でお互いに助け合う社会保障制度の一種です。事故や病気で心身の健康が損なわれたり、出産や死亡時には、保険給付を受けることが出来ます。医療保険制度の被保険者となるのは、生活保護を受けている人以外で住居登録している日本国民、外国人は１年以上の在留資格がある人については、法...

　保険加入者やその身内が病気や負傷した際などに、健康保険から医療費について保険支払いが行われますが、このページでは、どんな内容の保険があるのか、支払いはどういった時に給付されるのかを確認していきたいと思います。保険給付とは何か　健康保険は、保険給付対象者や被保険者の家族が就労以外のことで健康を害したり、負傷した時に、病院での治療費を支給したり、子供の誕生、または命を落とした場合などに法的に定められ...

療養担当規則とはどのようなものか？　ここでは、療養担当規則とはどのようなことが具体的に規定されているのかをみながら考察していきましょう。「療養担当規則」とは何かを端的に言うと、医療保険制度に基づき保険診療を認められた指定の保険医療機関や保険医が業務上遵守すべき基本事項が規定された規則のことです。この療養担当規則は「保険医療機関及び保険医療養担当規則」が正式な規則名称になり、厚生労働省令にて定められ...

保険医療機関とは何か？　病院や薬局において、公的医療保険が適用される医療サービスの提供を行うには、厚生労働大臣から健康保険法の規定に基いて指定を受ける必要があり、指定されたこれらの病院などを保険医療機関と呼び、薬局は保険薬局と呼ばれています。保険医療機関の申請　保険医療機関として指定を受けるためには、次のように申請手続きが必要になります。病院など医療機関の事業経営者は、保険医療機関指定申請書と規定...

　病院などの会計で計算される費用は、一部負担金と自己負担金に区分されますが、このページではそれぞれの定義と違いについて再確認していきたいと思います。一部負担金と自己負担金の意味と定義　保険医療が適用される病院の会計業務では、「一部負担金」と「自己負担金」という表現が飛び交っていますが、実際にはそれぞれの意味や定義をしっかりと認識せず、無意識に使用している場合が少なくありません。簡単に再度説明すると...

　このページでは、医療保険などの給付制限がかかるのはどんな場合かについて解説していきます。医療保険の給付制限について　保険加入者や被扶養者に保険給付の対象事項に該当する事故が起こった時や仕事中以外に発生した怪我や病気が健康保険の給付対象になります。これ以外に意図的に事故を起こしたり犯罪などの行為を行った場合は、健康保険法の給付対象外となり給付金額の全額または一部が支給されません。これらの行為は、健...

高額療養費とは　負担金を支払いさえすれば療養の給付に基づいて診療を利用できますが、大がかりな手術で継続治療が必要になったり、重篤な疾患などによって長期に亘って入院が必要な状況になったりするケースでは、高い金額の医療費の支払いが掛かってきます。これを受け、負担金の一定割合分が返金され、家庭の経済状況の重荷を少なくすることを目標に、高額療養費制度が制定されています。　高額療養費制度は、被保険者またはそ...

保険外併用療養費とは　医療機関で診療を受ける場合、医療保険を使うことができない保険外診療が診療項目に含まれている場合、医療保険の対象となる診療までも合算されて、健康保険では、医療費のすべての費用が自己での実費払いとなります。ですが、「評価療養」及び「選定医療」として厚生労働大臣が規定する項目に関しては、保険外診療を受診するケースでも、保険診療と共に診療することが許可されています。診察・検査・投薬・...

入院時食事療養費とは　入院時食事療養費の規定では、病や怪我などにあい被保険者が診療を受けるために保険医療機関に入院した場合、診療費に加えて食費の給付が行われます。医療保険に加入している被保険者が負担する標準負担額と健康保険の規定に基づき給付される入院時食事療養費とで患者が入院した際に摂る食事にかかった食費が賄われる仕組みになっています。厚生労働大臣が規定した算定基準をもとに計算した食事療養にかかっ...

船上の仕事に従事すると共に生活を送っている船員を対象とした保険が船員保険といわれるものです。ここでは医療事務の知識として、船員保険の内容と給付される基準などについて解説していきます。船員保険の対象と給付内容について保険の概要船舶で就業している船員を対象とした保険には船員保険があります。保険者は誰か厚生労働省（政府）が、船員保険の保険者になります。誰が保険に加入できるのか船舶所有者によって船員法に規...

以前は会社退職後に国民健康保険の被保険者となった人が、一定の条件を満たす場合に加入する医療制度として退職者医療制度というものがありましたが、現在は廃止されています。ここでは医療事務の知識の一環として、その経緯についてみていきましょう。退職者医療制度とはどんな制度だったのか国民健康保険の一種として1984年に退職者医療制度が制定され運用されていました。企業などに勤務していた会社員などが定年退職すると...

2008年4月から高齢者医療確保法に基づく長寿医療制度（後期高齢者医療制度）が施行されましたが、ここでは医療事務の知識としてその内容をみていきましょう。長寿医療制度とは高齢者の医療の確保に関する法律（高齢者医療確保法）という法律が施行されましたが、それまでは老人保健制度が高齢者医療を担っていました。現在の日本は世界一の長寿国であり、高齢者の増大により医療費は増加する一方です。今日に至るまでの医療保...

日本国民の74歳以下の人は高齢者医療確保法に規定された特定健康診査と特定保健指導を実施することになっていますが、ここでは医療事務の知識としてその規定内容をみていきたいと思います。高齢者医療確保法とは日本の74歳以下の国民を対象とした生活習慣病（糖尿病・高血圧等）に関わる特定健康診査と、その検査結果で今後は健康を保持出来るように努力する必要性があると判断された国民を対象とした特定保健指導が高齢者医療...

医療事務の資格を取得後、病院や診療所などの医療機関で勤務することになりますが、医療事務の業務では医療未収金に対する対応が必要になります。ここでは、医療未収金の背景、防止策、督促方法などについて詳しくみていくことにします。医療未収金が発生する原因は何か？近年、日本国民の所得格差が顕著になり社会問題化しつつありますが、医療サービス・介護サービス費も増加する一方で、これに伴い個人負担で賄われている健康保...