診療報酬請求業務の手順と基礎知識

初診料の算定方法保険証を取り扱う医療機関である病院、診療所、調剤薬局などにおいては、請求業務は経営に関わる重要な業務です。医療機関における収入は、一部負担金の算定とレセプト作成による請求とから成り立っています。レセプト作成による請求業務は、診療報酬点数制度に基づき算定され、「点数」により全部の診療行為が規定されています。原則1点を10円として算定します。平成28年度の診療報酬点数（医科）の初診料は...

出来高算定と包括算定というものが診療報酬算定にありますが、包括算定で注目されているのがＤＰＣ点数というものです。ＤＰＣは、「Diagnosis Procedure Combination」の頭文字をとったもので診断群別包括請求制度とも言われています。意味は、Diagnosis（診断）、Procedure（治療・処置）、Combination（組み合わせ）ということで、「診断（病名）」と「治療・処置...

医療保険制度の種類と一部負担金について　病院などの医療機関の窓口で患者さんが支払うお金の事を一部負担金といい、患者負担率と専門的には呼ばれています。医療保険制度は、次のような種類に分類されます。種別医療保険制度被保険者給付内容自己負担額地位保険国民保険健康自営業など病気や怪我3割70歳以上75歳未満の方は2割負担一定以上所得者は3割負担被用者保険（職域保険）健康保険会社員業務外の病気や怪我船員保険...

　医療事務職員としては、次の入院時食事療養費の患者さんの負担する食事代や、医療機関に診療報酬として届け出る内容についても理解しておく必要があります。入院時食事療養費について患者側の自己負担費用　治療を受けるために病院に入院した場合、病院側から食事が提供されますが、これを入院時食事療養費と呼びます。入院で提供される食事について、現在は診療費とは別払いになっていますが、以前は診療費に含まれていました。...

診療報酬明細書の記載要領について　医療事務職員の重要なメイン業務に診療報酬請求業務があります。診療報酬明細書（レセプト）の記載方法に関しては、「診療報酬明細書の記載要領」で定められています。レセプト作成で注意すべき点は、各審査機関に記載要領通りに記載せず間違えて提出してしまうと、レセプトが返戻されたり、審査機関を訪れて記載内容の修正を求められる場合もあります。　最近は、医事コンピュータで電子レセプ...

医療機関交付の領収書について　病院で交付される領収書は、以前は様々な様式で医療機関ごとに異なっていましたが、現在は、記載内容も同じ様式に統一され、次のように規定されています。保険医療機関等は、診療報酬点数表の各部単位（レセプトの算定区分）で金額の内訳を分かるようにした医療費内容を記載した領収書を無償で提供しなければならない。保険医療機関等は、患者から要求があった際は、さらに医療費の内容を詳細に記載...

　ここでは未収金を撲滅できない理由と未収金にならないようにするために医療事務職員がどう対応すればよいのかの対応事例についても考えてみましょう。未収金を撲滅できない理由は？　医療機関の役割として、「患者より診察治療の求めがあった場合、診療に従事している医師は、正当な理由がない限り、この求めを拒否してはならない」ということが医師法の第19条で規定されています。以上の法的根拠から、患者が貧困により診療費...