このページでは、医療事務の知識として、どのような診断群分類が包括評価の対象となるのか、どのようなプロセスで決定されるのかについて解説します。
診断群分類の決め方
診断群分類の決定は、月ごとに実施される診療報酬請求時に行われます。
いろいろな傷病を、診療にかかる医療費の値が近いもの、いわゆる医療資源の投下具合の似通ったものをグループ化したものが診断群分類という分類方法になります。
診断群分類は、次のような手順で、主治医が診断や治療内容、入院時の併存症と入院後の発症疾患の副傷病に基づき診断群を決定していきます。
- 傷病名を決める
- 傷病名に対応する診断群分類を検索
- ツリー図や定義テーブルを活用する
どの診断群分類が包括評価対象になるのか
診断群分類点数表には、包括評価が適用される診断群分類が定められており、1500種以上に区分けされています。
「厚生労働大臣が規定する傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名」という厚生労働省告示では、診断群分類の際に要する医療行為や副傷病などが示されています。
但し、包括評価の適用外となる診断群分類に当てはまる医療行為については、医科診療報酬点数表に準じて報酬額を計算し請求することになります。
ツリー図と定義テーブルとは
ツリー図及び定義テーブルを活用して診断群分類は決められています。
2400種類以上にもなる診断群分類が系統図という手法に基づき記載されたものがツリー図と言われるものです。
ちなみに、目的と手段との関連性を系統立てて明示し、見てすぐ認識できるようにするため樹木のように枝分かれさせ工夫された図を使用した手法を系統図と呼びます。
ツリー図に記載されている枝分かれ部分の基準内容が定義テーブルで示され、診断群分類を決める際に要する医療行為や副傷病等に関して規定されています。
包括評価対象となる診断群分類を決める場合、定義告示である厚生労働大臣が規定する傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名と、算定告知である診断群分類点数表とは対比できるようになっていて、さらにツリー図と定義テーブルを活用し最終判断を行います。
診断群分類で包括評価対象に当てはまった場合の診療報酬額算定方法
医療機関で診療を受けた患者が、包括評価対象に該当する診断群分類に合致する場合、どのように診療報酬額が決定されるのでしょうか？
この場合は、次の3区分ごとに対応する点数表・算定表を基に計算され、各部分で算出された点数の総点数が病院に支払われる診療報酬費となります。
- 包括：診断群分類点数表
- 出来高：診療報酬点数表
- 食事療養費：食事療養及び生活療養の費用額算定表
上記の包括評価部分は入院日数に所定点数を乗じて計算され、療養にかかる１日の費用が所定点数として表されます。
また、入院期間と診断群分類の各区分に対応した点数を医療機関別係数という数値で割ったものが所定点数となります。
ICD10とは
世界保健機関の世界保健機関憲章の理念に従い、規定された国際疾病分類がICD10と呼ばれるものです。
ちなみに、ICD10を英語表記すると、International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisionとなり、疾病や保健に関わる問題を扱う国際統計分類の改定を行った回数10回目という意味になります。
1994年には、ＩＣＤ１０を根拠としてこれに準じた、疾病、障害、死因に関連する分類名称と分類表を規定する旨が法令として告示が行われました。
日本の各医療機関では現在、上記告示に準じた疾病分類を行っています。
コーディングとは
ICD10を活用し、診断群分類を適切に決める手段をコーディングと呼びます。
医療機関でＤＰＣ対象となっているところでは、コーディングを適切に実施するための委員会組織の体制確立を行うとともに責任者を決定し、診断・治療に関するスタンダードを院内全体に周知徹底する必要があります。
委員会は、毎年最低２回は実施する必要があり、主に次のようなメンバーで構成されています。
- 診療録管理、診療、薬剤の各種部門
- 診療報酬請求事務に関わる診療情報管理士、医師、薬剤師
