高齢者医療確保法による保健事業とは

日本国民の74歳以下の人は高齢者医療確保法に規定された特定健康診査と特定保健指導を実施することになっていますが、ここでは医療事務の知識としてその規定内容をみていきたいと思います。

高齢者医療確保法とは

日本の74歳以下の国民を対象とした生活習慣病(糖尿病・高血圧等)に関わる特定健康診査と、その検査結果で今後は健康を保持出来るように努力する必要性があると判断された国民を対象とした特定保健指導が高齢者医療確保法という法律で規定されました。

また、特定健康診査等基本指針は厚生労働大臣により作成され、以下の項目が規定されています。

  • 特定健康診査及び特定保健指導を有効的で適切に行うための基本的指針
  • これらの実行プランや他法令に準じた健康診断との関連性

特定健康診査等基本指針に準じて国民健康保険及び被用者保険の保険者は、特定健康診査等実施計画を5年毎に設定し、特定健康診査と特定保健指導を行うことと規定されています。

特定健康診査と特定保健指導の実施は、次の基準に厳密に規定されている実施基準に準じて実施されています。

  • 特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準
  • 特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準の施行

病院や診療所など健康保険法上で定められている医療機関へ保険者は特定健康診査と特定保健指導を外部委託することが可能で、次の項目が基準として規定されています。

  • 人員
  • 設備
  • 施設
  • 運営基準
  • 精度管理
  • 情報の取り扱い

被保険者の健康保持増進や75歳以上の後期高齢者の健康に関する診査・相談・教育を行うのに必要となる各種事業は、後期高齢者医療広域連合が実施することとなっています。

特定健康診査とは

生活習慣病を事前に予防するために内臓脂肪型肥満に焦点を絞り保健指導を行う必要があると思われる対象者を見つけ出すための健康診査が特定健康診査と言われるものです。

特定健康診査で内臓脂肪型肥満の人が見つかると、直ちに医師・保健師・管理栄養士などが関わり自己管理の実施、日常行動の変容などが適切に実施されるよう保健指導を行っていくと定められています。

特定保健指導を行う必要がある人を正確に見つけ出すために、血圧、脂質、血糖、腹囲計測など内臓脂肪症候群(メタボリックシンドローム)の検査項目が用いられています。

内臓脂肪蓄積のレベルとリスク要因数を特定健康診査の診断結果より判定し、特定保健指導が必要と判断された人は、「動機付け支援」と「積極的支援」のリスクの程度別に分類・選定が行われますが、この一連のプロセスを階層化と呼びます。

特定保健指導とは

特定保健指導を行う必要があると判断された人自身が自分の健康状態をよく認識し、悪しき生活習慣を改善し、自発的に健康を維持増進し続けていけるように多方面からのアドバイスや援助を実施することが特定保健指導の目的です。

なので、特定健康診査を行い指導要と判断された保険者に対しては次のような惰報提供や支援を行います。

  • 生活習慣上の課題提示
  • 特定保健指導に関する惰報提供
  • 動機付け支援に関する情報提供・支援

生活習慣の改善を促進させることを目的とした階層化での特定保健指導は、次の2つに分担されています。

  • 動機付け支援:原則年1回実施
  • 積極的支援:3か月以上、複数回実施

積極的支援に関しては、医師・保健師・管理栄養士等の資格保持者により日常行動の変容を促進するための指導が実施され、運動、食事、身体、総合状態などについて毎日詳しく確認が行われます。

日常行動における課題の実施度合や変容度合を都度確認しつつ、実際に改善結果が得られるような確認票が使用されています。

特定健康診査と特定保健指導の費用請求は?

保険者が特定健康診査と特定保健指導を実施すると定めれているので、これらの費用請求は各保険者ごとに取扱方法が違いかなり煩雑になっているのが現状です。

医療機関と保健者の間で原則契約が締結されます。

締結された契約に従い費用請求方法に基づいて指定の機関に特定健康診査結果のデータが提出され費用を受け取れることになります。

但し、その方法はまちまちですが、オンラインシステムで特定健康診査と特定保健指導のデータを保険者へ提出するという点に関しては統一されています。

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