医療事務の業務は3つに大きく分かれる

 医療現場で必要となるあらゆる事務作業を担う業務を医療事務と呼びます。

患者の診療行為には直接関わらない範囲で、医療現場で行われている事務作業の全てを医療事務は担当します。

医療機関における医療事務の仕事は、大きくは次の3つに分かれます。

  1. 患者サービス業務
    外来受付窓口、会計窓口、入退院窓口など、医療機関を利用する患者に対しての手続きや接遇を行う業務です。
  2. 診療報酬請求業務
    医業経営に影響する仕事で、医療事務のメイン業務になり、診療報酬明細書(レセプト)を作成し医療保険診療費の請求を行う業務です。
  3. 院内管理業務
    医療スタッフ間、医療スタッフと患者間のコミュニケーションや診療行為がスムーズに進むよう支援するための業務です。

1. 患者サービス業務

 医療機関に来院する患者に応対する仕事で、外来受付窓口、会計窓口、入退院窓口などの業務があります。

外来患者へのサービス業務とは

 医療機関へ来院する外来患者の診察予約、初診、再診などの受付及び会計を行う業務です。

患者が加入している医療保険の健康保険証の内容確認を行い、初診であれば診察券を発行し、カルテを作成します。

診察の準備が完了すれば、待合室の患者を呼び出し、診療室へ案内し、カルテを搬送します。

診察が終了すれば、患者が自己負担する割合分の診療費を請求し支払ってもらいます。

現在、診療費については、コンピューターに入力された診療内容を基に自動算出されるしくみになっている医療機関が大半です。

算出される仕組みは、診療報酬点数表で診察費、治療費、薬剤費、検査費などの料金が設定されており、診療項目を入力することで算出されるようになっています。

診療費の総額から患者には自己負担割合分の費用を計算し請求します。

公的医療保険制度の種類

 医療事務が診察の受付を行う場合は、健康保険証の内容確認を行う必要があるため、日本の医療保険制度については、理解しておくことが必須になります。

日本国民は、患者として自由に医療機関を選択でき、どの医療機関でも同レベルの医療サービスを少ない費用負担で公平に誰もが受けられる国民皆保険制度が導入されている点が大きな特徴です。

大きく分けると公的医療保険は次の3種類になります。

国民健康保険
  • 加入対象者は、年金生活者や自営業者。
  • 保険者は、国民健康保険組合や市町村。
健康保険
  • 加入対象者は、民間企業に従事する勤労者。
  • 保険者は、健康保険組合と全国健康保険協会。
共済組合、船員保険
  • 共済組合の加入対象者は、公務員や私立学校教職員。
  • 船員保険の加入対象者は、船員。

入退院患者へのサービス業務とは

 病床(ベッド)を備えている医療機関では、患者が入院する際に必要となるサービス業務を行います。

患者が入院する場合には、入院用のカルテやカードを作成するなど、必要となる書類を揃えて入院準備を行います。

ベッドに空きがなく今すぐ入院できない場合は、入院可能な日程が決定しだい医療事務は患者に連絡を行い、入院診療費などに関しても患者へ説明を行う必要があります。

また、患者が長期入院する事が想定される場合は、入院費用について医療事務に相談してくることも多く、医療全般の基礎知識はしっかり身に付けておくことが求められます。

2. 診療報酬請求業務

 診療を受けた患者個人別に作成されたカルテを基に、診療報酬明細書(レセプト)を作成し、保険者に保険診療費の請求を行います。

診療報酬請求業務(レセプト業務)とは

 日本では、公的医療保険に全国民が加入することが義務化されているので、医療機関で診察を受ける場合は、健康保険証を提示すれば診療費総額の内、多くは自己負担3割で診療してもらうことが可能です。

医療機関では、診療費にかかった総額の内、患者から徴収した3割分以外の費用については、診察内容ごとに診療報酬点数が定められている点数表に基いて、月ごとに診療を施した患者一人ひとりの診療報酬を算出し、レセプトの作成を行います。

その後、患者が加入している保険者が委託している審査支払い機関にレセプトを提出し診療報酬の請求を行い、審査OKであれば医療機関に支払われるしくみになっています。

レセプトとは

 保険医療機関で医師より患者が診療を受けた場合、かかった診療費の一部については、通常3割を患者が自己負担し、残りの7割は患者が被保険者となっている医療保険制度を運営している保険者が医療機関に支払う仕組みになっています。

医療機関の事業収入は、患者3割、保険者7割という負担で成り立っており、医療機関が保険者に診療費を請求し保険者が費用負担します。

保険者に医療機関が診療費の請求を行う時に提出する明細書をレセプトと呼びます。

診療内容は薬も含めて個々に診療報酬点数表で法的に点数化され費用は決められているので、保険診療の場合は、病院などが勝手に診療費を設定することはできません。

3. 院内管理業務

 医師や看護師など医療従事スタッフの医療活動が円滑に行なえるようにするためのサポートやアシストを行います。

医療秘書業務とは

 規模の大きい医療機関には、医療秘書業務があります。

業務内容は、電話応対、スケジュール管理、書類作成、データ整理など多種多様で、医療機関によっても異なります。

医療秘書の場合は、一般企業の秘書業務と違い、医療事務の基礎知識は理解しておく必要があります。

その他の業務とは

 ここまで紹介してきた業務以外にも、レセプトコンピュータ(レセコン)にカルテなどに記載されている内容を読みとり入力し診療費の算定を行うオペレーター業務もあります。

多くの医療機関ではレセプトコンピュータのシステムが導入されていますが、種類により操作方法が異なりますので、書類に記載されているデータの意味を正確に理解する知識が必要です。

また、統計業務といって、安定した医業経営を行うための参考データとなる患者の動向、病床利用状況、各種医療情報などを分析し、統計データの策定を行う業務もあります。

近年は、高齢者の急増で患者数が増加し、医療制度も複雑化傾向にあり、医療機関では分業化や効率化を図ることが必然とされるような状況になっていますので、年々高いスキルを持った医療事務人材が求められるようになってきています。

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