診療報酬審査の流れ

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 診療報酬請求明細書は、保険医療機関から支払基金に提出され、審査委員会で請求内容が適正かどうか審査されます。

このページでは、診療報酬請求明細書の提出から診療報酬の支払いまでの流れについて解説しています。

診療報酬請求明細書の提出から支払されるまでの流れ

 保険医療機関などから毎月10日までに支払基金に提出された診療報酬請求明細書は、職員が分担に従って事務点検や審査事務共助を行い、点検が終わった診療報酬請求明細書を審査委員会へ回します。

 審査委員は、割り当てられた保険医療機関の診療報酬請求明細書を審査します。

その内容が妥当でないものや、不当と思われるものは減点し、保険医療機関に照会が必要なものは返戻とします。

 審査が終わった診療報酬請求明細書は、減点があれば点数補正をして増減点連絡書が作成され、翌月の初めに返戻分などとあわせて保険医療機関へ送ります。

 審査が終了した診療報酬請求明細書と増減点連絡表が作成された診療報酬請求明細書は、支払い・請求計算を行い、保険医療機関が請求した翌月の10日には保険者へ送付、請求されます。

 保険者は、支払基金から送られた診療報酬に基づいて当月の20日までに支払基金へ診療報酬を支払います。

支払基金は、21日に保険医療機関に診療報酬を支払います。

 診療報酬請求明細書の審査内容に不服がある場合は、審査委員会に再審査の請求を行うことができます。

再審査請求の当事者は、診療担当者(イ呆険医療機関)と保険者の双方です。
再審査請求の期限は原則として6か月以内で、請求回数は原則として1件につき1回です。

 再度の再審査請求は特別の事情がない限り認められません。

再審査請求の方法は、再審査申出書に必要事項を記入し、減点または返戻診療報酬請求明細書を添付して行います。

審査事務共助
審査委員の審査補助業務(疑義付せんの貼付など)のこと。

特別審査とは

 高額な診療報酬請求明細書については、特別審査委員会で審査が行われます。

特別審査は、
  1. 診療報酬請求明細書(歯科診療以外の診療に限る)のうち合計点数(心・脈管の手術を含む診療については特定治療材料の点数を除いた合計点数)が42万点以上のもの
  2. 診療報酬請求明細書の全件数のうち漢方製剤の処方や調剤を含む診療報酬請求明細書の件数が過半数を占める医療機関で、漢方製剤の処方や調剤を含む入院外の診療報酬請求明細書の投薬料が4干点以上のもの
  3. 歯科診療の診療報酬請求明細書のうち合計点数が20万点以上のもの、
    が対象になっています。

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