診療報酬明細書の記戴要領について

 このページでは、医療事務の知識として、診療報酬明細書の作成・記入時の決まり事について概要を解説します。

医療事務の業務でも診療報酬明細書を作成は重要な仕事になりますが、記載する場合はその手順やルールがきまっており、診療報酬明細書の記載要領として定められています。

診療報酬明細書の記載要領とは何か?

 診療報酬請求書・明細書に関する記入方法、作成方法・手順などは、診療報酬請求書・明細書の記載要領に定められ医療機関に伝達されています。

 診療報酬明細書に関する手順や記載内容については、下記のように規定されています。

  1. 白地に黒色印刷で診療報酬明細書を作成します。
  2. 綴じ穴は、左上端より右へ1.2cm、下へ1.2cmの位置をセンターとして直径4mmの穴を開けて綴じます。
  3. 2種類以上の病気や傷などを負っている被保険者が病院などで医療行為を受けた場合、診療報酬明細書1枚に全部の病傷内容を記入します。

    但し、1997年に一部改正された医療法以前の1948年医療法に基づいて保険医療機関としての認可を受けている旧総合病院の外来で、2種類以上の診療科で医療行為を受けた患者については、それぞれの診療科毎に診療報酬明細書を作成します。

    この際に、初診料の算定を行わない診療日に関しては、算定日及び診療科を、再診料の算定を行わない診療日に関しては、算定を行った診療科を、それぞれ摘要欄に記入します。

    病気や怪我・傷などの内容が同じである場合や関連性が認められる場合に旧総合病院内の2種類以上の診療科で初診・再診を受け医療行為を施した時には、メインとなる診療を行った診療科にて診療報酬明細書1枚にまとめて記入します。

  4. 同じ患者が、同じ診療月に、入院外や入院の医療行為をそれぞれ継続して受けた場合には、入院外と入院を区別して各別個に診療報酬明細書を作成します。

    なお、初診で診療を受けた後、引き続いて入院した患者については、入院についての診療報酬明細書のみに記入を行います。

診療報酬明細書の点検作業は重要?

 医師が患者に行った診療行為は療養担当規則に定められた内容に基づいて、月ごとに区別して全内容を診療報酬明細書に記入していきます。

審査支払機関へ診療報酬を請求する場合、医療事務が診療報酬明細書を作成した後に診療報酬請求書に一緒にファイリングし提出する必要があります。

 診療報酬明細書の作成は、診療報酬明細書の記載要領に基づいて実施することになりますが、この際に病名の記載漏れや、その他記載ミス・間違いなどがあった場合は、過誤調整(診療報酬明細書の合計点数より過誤行為に該当する点数を調整する措置)、査定増減(査定審査による増減点数)、返戻などが保険者や審査支払機関より医療機関へ伝達されます。

なので、診療報酬明細書へ記入し作成が終われば、上記のようなクレームを起こさないために、病名や実施した診療行為について、漏れがないか記載間違いがないかなど、適切・正確に診療報酬請求が行われているかのチェックを実施します。

 診療報酬明細書をレセプトコンピュータなどで作成している医療機関の場合は、診療内容を端末入力する際に随時ダブルチェックを実施するなど、各病院では不具合を発生させないよう独自の方法で対策が行われています。

病院の中には、医師自らも積極的にチェック作業を実施している医療機関もあります。

 レセプトの点検業務を行う際は、診療日数、保険者番号・記号番号、病名など重要な項目を定め、点検マニュアルに確認する手順や方法を定め標準化し、それに従い一定の手順で漏れなく確実に行うようにするのがベターです。

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