医療保険の特徴・種類・被保険者と被扶養者

医療保険の制度概要と特徴

日本の医療保険は国民皆保険で成り立っている

 医療保険とは、被保険者が納める保険料で医療費を負担し合い、社会全体でお互いに助け合う社会保障制度の一種です。

事故や病気で心身の健康が損なわれたり、出産や死亡時には、保険給付を受けることが出来ます。

医療保険制度の被保険者となるのは、生活保護を受けている人以外で住居登録している日本国民外国人は1年以上の在留資格がある人については、法的にも原則全員が加入する義務が課せられています。

日本の医療機関はどこでも保険診療が可能

 日本国内で診療を行っている医療機関で保険診療を受けれない病院は、まず見当たらないと言っていいでしょう。

社会保障が行き届き保険診療が当たり前となっている日本では、患者が加入している保険の種類はいろいろありますが、国内であればどこの病院を受診しても保険診療を受けることが可能となっています。

医療保険の主な種類

 医療保険は、主に職域保険地域保険の2種類に区分されます。

職域保険とは

 職域保険は、事業主に雇用された労働者(被保険者)とその家族(被扶養者)を対象とした健康保険を指します。

職域保険の給付対象となるのは、勤務外での怪我・病気・出産・死亡に限られ、勤務中の仕事が原因で起こった怪我や病気は給付対象になりません。

仕事中の事故や疾病で健康に害を及ぼした場合は、労働者災害補償保険から給付されます。

また、健康保険には、全国健康保険協会管掌健康保険と言う中小企業の従業員を対象とした保険と、組合管掌健康保険と言う大企業の従業員を対象とした保険があります。

この他には、国家公務員や地方公務員の共済組合私立学校教職員共済と言う公務員を対象と保険や、船員保険と言う船の乗組員を対象とした保険があります。

地域保険とは

 地域保険は、各地域の市町村が主となり地域住民を被保険者とする国民健康保険のことを指します。

また、職域保険とは異なり、雇用された従業員を加入条件としていないので、勤務中や勤務外などに関係なく保険診療を受けることが出来ます。

被保険者と被扶養者について

被保険者とは

 医療保険の加入者で、怪我をしたり病気になった場合に保険給付を受けながら、病院や薬局などで医療サービスを受けれる対象者を被保険者と呼びます。

健康保険の適用事業所となっている企業に就職した従業員が被保険者の資格を取得できます。

退職した場合は資格は喪失しますが、規定条件に該当すれば退職者の要望により健康保険の被保険者として任意継続することも可能で任意継続被保険者とも言い、退職後数年間は保険給付を受けることが出来ます。

被扶養者とは

 企業に雇用されている労働者を対象とした職域保険である健康保険では、被保険者だけでなく家族も同じように保険給付を受けることが可能で被扶養者と呼びます。

被扶養者となるには、法的に規定された条件がありますが、被保険者の稼ぎで生計を立てている家族や親族が原則対象になります。

健康保険の適用事業所とは

 事業所別に健康保険へは加入することになりますが、これを適用事業所と呼び2つに区分されます。

  • 強制適用事業所:
    法的に強制加入となる事業所を言います。
  • 任意適用事業所:
    任意加入となる事業所のことを言い、厚生労働大臣が認めれば任意適用事業所として扱われます。

被保険者の資格の取得と喪失について

 従業員が入社又は退職した場合、健康保険の被保険者資格の取得や喪失については、適用事業主が5日以内に保険者などに入・退職者の届出を行う必要があります。

また、入・退職者が希望すれば、被保険者資格の取得や喪失に関しての証明書類などを請求することができます。

資格の取得や喪失の法的効力は、保険者が確認を行うことで有効となります。

被保険者の対象

  • 適用事業所に採用された従業員が対象です。

被保険者の資格取得日

  • 適用事業所より雇用された日
  • 勤務する事業所が適用事業所になった日
  • 被保険者の適用除外扱いからはずれた日

被保険者の資格喪失日

  • 被保険者が亡くなった日の翌日
  • 適用事業所の退職日の翌日
  • 被保険者の適用除外扱いになった日の翌日
  • 任意適用事業所の脱退申請が認可された日の翌日
 

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