医療保険の高額療養費とは

高額療養費とは

 負担金を支払いさえすれば療養の給付に基づいて診療を利用できますが、大がかりな手術で継続治療が必要になったり、重篤な疾患などによって長期に亘って入院が必要な状況になったりするケースでは、高い金額の医療費の支払いが掛かってきます。

これを受け、負担金の一定割合分が返金され、家庭の経済状況の重荷を少なくすることを目標に、高額療養費制度が制定されています。

 高額療養費制度は、被保険者またはその家族(被扶養者)にかかった1か月間の保険診療の個人負担金が決まった金額を上回った際、被保険者がオーバーした金額を保険者に申請手続きすると、実費を後日還付してして貰えるシステムです。

高額療養費について被保険者が請求手続きした後、診療報酬明細書(レセプト)を保険者がチェックし、被保険者が還付を行なってもらうまで約3か月の期間が必要になります。

 このような理由で、高額療養費が給付されるに至るまでの期間、金利ゼロで融資を実施してくれる「高額療養費貸付制度」も設けられています。

療養の給付、家族療養費といったものが高額療養費に該当します。

 高額療養費の支給対象外としては、入院したときの室料や保険外併用療養費の差し引き金額、歯科で使用される材料の特別料金、入院時の食事療養費や生活療養費などが該当します。

高額療養費の自己負担限度額について

 70歳未満の方と、70歳以上75歳未満の方に高額療養費の自己負担限度額は区分されています。

70歳未満の方は、標準報酬月額別に5段階で区分され自己負担限度額が異なります。

負担金が最も多い標準報酬月額83万円以上の方の場合の多数該当金額は約14万円、負担金が最も少ない市区町村民税の非課税者の場合の多数該当金額は約2.5万円となっています。

 70歳以上75歳未満の方は、所得区分は、現役並み所得者、一般所得者、低所得者の3つに大きく区分され、高額療養費の自己負担限度額は、個人の外来と世帯の外来・入院に区分されています。

負担金が最も多い標準報酬月額83万円以上の方の場合の多数該当金額は約14万円、負担金が最も少ない市区町村民税の非課税者の場合、個人の外来は8千円、世帯の外来・入院は1.5万円から2.5万円の負担金となっています。

高額介護合算療養費とは

 以前は、介護保険と医療保険とで被保険者が負担する自費の上限が各々定められていたのです。

そういう背景から、自己負担金がお年寄り世帯のケースでは、割高につながる事が増えてきています。

介護保険を受給している方が同じ世帯内にいる時、毎年8月から1年間に支払った被保険者・被扶養者の介護保険と医療保険の個人負担金を合計した費用がかなり高めになってしまうケースもあります。

この場合には、経済的な負担を抑えることを狙って、自己負担限度額をオーバーした費用が返金される「高額介護合算療養費」が2008年4月に新設されました。

 介護保険の「高額医療合算介護サービス費等の支給申請書」を市町村に提出することで、実際の支給手続きが開始されます。

介護保険と医療保険から、自己負担金別に区分規定された金額が各々支給されることになっています。

高額介護合算療養費 所得区分別の基準額について

 次の基準額を超過した自己負担額は返金されます。
70歳未満の方は、所得が5段階に区分されており、標準報酬月額83万円以上の方の212万円以上を筆頭に市区町村民税の非課税者は34万円以上負担した場合に、その超過分が払い戻されます。

70歳から74歳の方は、現役並み所得者、一般所得者、低所得者の3段階に区分され、それぞれ67万円、56万円、31万円から19万円以上の自己負担が発生した場合は返金してもらえます。

高額療養費、高額介護合算療養費の詳細を確認される方は、「全国健康保険協会の年間の高額療養費・高額介護合算療養費」を確認して下さい。

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