医療費の一部負担金と自己負担金の定義と違い

 病院などの会計で計算される費用は、一部負担金と自己負担金に区分されますが、このページではそれぞれの定義と違いについて再確認していきたいと思います。

一部負担金と自己負担金の意味と定義

 保険医療が適用される病院の会計業務では、「一部負担金」と「自己負担金」という表現が飛び交っていますが、実際にはそれぞれの意味や定義をしっかりと認識せず、無意識に使用している場合が少なくありません。

簡単に再度説明すると、保険医療機関の会計窓口で、被保険者が支払う費用負担を一部負担金と言い、被扶養者が支払う費用負担を自己負担金と呼びます。

 また、後で説明しますが、未収金回収を行う際にも関連する内容のため、一部負担金と自己負担金の定義や区分をしっかりと認識しておくことが大切です。

一部負担金とは何か?

 保険医療機関で医療保険の被保険者が病気や怪我により診療を受ける場合、受付窓口で保険証を提出すれば、原則診療費の3割を負担することで医療サービスの提供を受けることが可能になります。

この際に負担する医療費の一定割合分が一部負担金と言われるもので、一部負担金は、加入している医療保険制度により年齢や所得により異なっています。

自己負担金とは何か?

 診療にかかった費用を全額を自腹で支払うことを自己負担金といい、保険加入者の家族などが診療を受けた場合に会計窓口で負担する費用などを指します。

その理由は、保険者に保険料を納めていない場合、保険の給付対象とならず、医療費は全て自己で支払う必要があります。

 但し、健康保険法の規定では、健康保険の加入者(被保険者)に扶養されている家族が保険診療を受けた場合、かかった全医療費の一部割合分を被扶養者が一旦支払いを行います。

それ以外の費用について制度上は、家族療養費という名目で保険者から医療保険の加入者に給付され、その後、家族が受診した保険医療機関へ支払われるという仕組みとなっています。

ですが、実際の家族療養費については、保険加入者に一旦給付されるのではなく、医療保険者から保険医療機関へ直で支払いが行われています。

未収金を回収する際の注意点とは

 保険診療を受け一部負担金を支払う必要があるにも関わらず、負担滞納状態にある被保険者に対しては、保険医療機関が細心の注意を払い適切に回収できるように努力したが、それでも支払いが履行されなかった時に限り、病院側は保険者対して未回収分の費用請求が可能であると健康保険法及び国民健康保険法では制度規定されています。

 保険者は病院側の費用請求に応じて、健康保険法に定められている徴収金規定に基づき一部負担金滞納者の財産処分を行い、未払い分の一部負担金に回収できた費用をあてがうことと規定されており、この充当制度を保険者徴収制度と言います。

 一方、自己負担金という扱いになっている家族療養費に関しては、上述した一部負担金に適用できる保険者徴収制度の仕組みがありません。

以上のように、未収金回収に関しては、全負担金が保険者徴収制度の適用対象となっているわけではなく、未収金回収を保険者徴収制度を活用して行うことの効果は薄く、現実的には活用されていないのが実態です。

医療保険の給付対象外で自費払いとなる場合

 医療保険の保険診療給付対象外で自費払いになるような医療サービスなどに関しては、法令に準じて保険診療を提供する病院側と患者との同意が成立した後、サービス提供されることとなっています。

保険診療給付対象外の医療サービス内容などについては、病院内の患者が見やすい個所に内容や費用などを明示し掲示することが義務付けされています。

自費払いとなる対象事例

対象項目

負担内容

文書類の発行
  • 診療録の公表手数料
  • 診断や証明に関する書類代
  • 外国人患者に関する保険関連書類やその翻訳に要した費用
診療報酬に関する実費用
  • 医薬品の容器代
  • 在宅医療に関する交通費
日常生活に関するサービス
  • クリーニングや理髪の費用
  • 病衣のレンタル料金
  • オムツや尿とりパットの費用
  • T字帯や腹帯の費用
  • インターネットやパソコンに関する費用
  • 各種ソフトに関するレンタル料金
    など
その他
  • 各種美容整形の費用
  • 各種予防接種の費用
  • 外国人患者の通訳料
    など

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